启东自被确定为全国县级公立医院综合改革示范县以来，我们紧紧围绕国办发〔2015〕33号、国办发〔2016〕26号等文件精神，成立了由市委书记、市长担任双组长的医改工作领导小组，理清了县级公立医院综合改革示范县的工作思路、明确了工作目标，把深化县级公立医院综合改革作为保障和改善民生的重要举措，将增投入、建体系，转机制、调结构，控费用、增效益，优服务、惠民生结合起来，研究制定了《启东市创建县级公立医院综合改革示范县实施方案》、《启东市公立医院综合目标责任制考核方案（试行）》等18个文件，蹄急步稳地推进各项改革，取得了良好的工作成效。 
　　一、主要做法和成效
　　（一）发挥医疗管理集团功能，完善市镇村一体化管理体系 
　　一是优化公立医院法人治理结构，公立医院运行机制进一步完善，城乡一体化管理基本实现。成立了以组织部、编办、发改、人社、财政、卫生计生委等部门为成员的公立医院管理委员会，在全市以市人民医院和市中医院为龙头，根据区域划分，按照一家三级医院、一家二级医院、若干一级医院模式组建两大医疗管理集团，全市所有公立医院全部纳入集团化管理，市、镇、村三级医疗机构全面实现一体化管理。医疗管理集团履行公立医院经营管理职能，执行现代医院管理制度。两大集团分别成立理事会和监事会，实行总院长负责制，下设综合、财审、业务三个科室，具体负责集团日常工作。集团成员单位在理事会统一领导下实行院长负责制。集团内部实行发展规划、人事管理、财务管理、资源调配、绩效考核五个统一管理；建立分工协作、分级诊疗、人才培养、质量管理、技术共享五大运行机制，组建消毒供应、病理、会计核算三大资源集约中心，远程会诊、远程教育、远程影像、远程临检、远程心电五大技术共享中心，使全市医疗资源高度集约利用、同质化管理，并以卫生信息化为依托加快实现“城乡一体化、资源集约化、管理同质化、发展均衡化”目标。2016年1-10月份，两龙头医院通过下派中级以上医师对口支援，开展门诊坐诊、查房、指导手术、病例讨论、会诊等累计10493人次，集中消毒供应30591件，病理、检验诊断13951例次，影像、心电诊断20492人次，远程教育7523人次，会计核算票据160386次。 
　　二是彻底破除以药补医机制，群众看病就医负担进一步减轻。按照腾笼换鸟的改革思路，彻底破除以药补医。第一步，从2014年8月起，取消药品加成，理顺医疗服务价格，医院因此减少的收入，80%调整医疗服务价格，20%财政补偿。实施以来，一共两次调整，上调1250项，下调430项，市场调节32项，财政补偿3545.41万元全部到位，调价部分占取消药品加成的70%以上。第二步，从2017年起，全市在省集中采购目录下，根据采购计划，统一集中竞价谈判，带量采购，并按实际采购价格销售，最大幅度减轻群众药品费用负担。医院因此减少的药品收入通过按比例加大财政投入和合理调整医疗服务收费价格予以补偿。调价部分全部纳入医保支付范围。今年1-10月，人民医院、中医院门急诊人次总数796016人次，同比增长9.1%；均次费用271.9元，同比降低10.6%，出院人次数55586人次，同比略有下降，住院均次费用8640.7元，同比降低13.9%。药占比为37.7%，同比下降了7%。百元医疗收入中耗材为16.8元，群众看病就医负担有效减轻，看病贵问题有效缓解。 
　　三是改革人事薪酬分配制度，公立医院用人自主权明显增强，进一步激发医院内生活力。实行编制岗位改革，合理确定集团人员总量，事业编制人员、备案人员和政府购买服务人员中的卫技人员计划由集团统筹使用，实行编制备案制管理，自主招聘。目前，核定了集团人员使用总量为4600名，集团内现有编内2807人，编外1273人，能保证五年内卫技人才梯队的需求，人员余量每两年一次申请备案后自主确定人员使用计划，更加符合卫技人才招聘规律。集团内部人员柔性流动，理事会经医管委同意，可根据集团运行情况和实际需求对人员进行合理化整合，根据岗位需求，第一集团内部部分妇产科人员实行柔性流动，缓解了小专科人力资源压力，提高了流动人员的服务水平，真正达到人尽其才、才尽其用，提高人才合理利用效率。 
　　实行薪酬分配制度改革，实施档案工资与实际分配分离，在岗薪酬按绩效考核分配，五险一金按档案工资基数缴纳。实行公立医院工资总量制和院长年薪制，在人员工资总量核定上，重点突出医务性收入、取消药品和耗材收入、淡化检验检查收入等因素，并与综合目标责任制考核结果挂钩，在总收支平衡的范围内合理确定工资总量上限，由市财政对保障性工资兜底。试行集团总院长年薪制，第一、第二集团总院长年薪分别为40万、35万元，由市财政核拨，不列入医院工资总量。实施集团内各成员单位院长年薪制，根据医院级别分别为15万、20万、25万元，在基层医院统筹经费内列支，不列入医院工资总量。实行公立医院综合目标责任制管理，制定了7大项48小项的考核细则，公立医院的目标更加明确、责任更加具体、考核更加严格、管理更加规范、精细、科学。公立医院内生活力得到有效激发，院长有压力、医务人员有动力、医院有活力的局面基本形成。 
　　四是规范医保管理运行机制，进一步强化公立医院监管，社会满意度得到明显提升。按江苏省和南通市统一要求，整合职工、城镇居民医保和新农合两个医保经办机构，组建新的医保基金管理中心，实施统一管理，统筹推进医保支付方式改革，稳步提升医保保障水平，提高实际补偿比。实行基本医保、大病医疗保险、疾病应急救助、医疗救助和商业保险等多层次保障制度。医保支付方式改革覆盖全市所有定点医院，建立以拉开补偿差距，推行双向转诊补偿标准、实行契约服务补偿等多种形式相结合的分级诊疗补偿机制。住院医药费实行按病种结算、按床日结算、按人头结算等多种方式结合的结算方式，市人民医院和市中医院按病种付费病种不少于100个，同步实行临床路径管理，三级医院纳入临床路径管理病种不少于50种，中心卫生院不少于15种，乡镇卫生院不少于5种，年度临床路径管理病种数量不少于总出院病人数20%。努力缩短平均住院日，三级医院小于10天，二级医院小于8天，其他医院小于6天（传染病人、精神病人除外），今年，县级公立医院平均住院床日已经达到9.36天，实现了既定目标。2017年起，新农合将实行总额预付。 
　　以控制费用为切入点，以改善人民群众看病就医感受为出发点，推进落实公立医院改善医疗服务行动计划。优化公立医院收支结构，严控医药费用不合理增长。完善医德医风电子考评制度，深化“阳光用药工程”，推进“无红包医院”创建，完善重点岗位轮岗交流制度，大力整治医药购销领域不正之风，继续推行第三方函调制，逐步提升第三方函调患者比例。完善医患纠纷第三方人民调解和“保调结合”机制，不断提高医疗责任险保障力度，完善第三方调解平台功能，着力提升第三方调解的专业化、规范化、系统化水平，努力提高调解成功率和医患双方满意度。今年，通过委托第三方对全市公立医院满意度函调结果显示，各项指标总体平均满意度达97%。 
　　（二）完善分级诊疗制度，建立上下联动协作机制，就医新格局基本形成 
　　以集团工作为抓手，加强县级公立医院对乡镇卫生院支持指导，提升基层医疗卫生服务能力。龙头医院对下级医院、龙头医院一级科室对基层医院、基层医院对村卫生室建立长期稳定的结对帮扶、对口支援工作机制，全面推行市级医院医生驻镇、镇级医院医生驻村制度，并列入绩效考核，探索建立集团内定期交流轮岗工作机制。在继续完善“一提升（提升基层医疗机构服务能力）、双引导（强化医保政策引导、强化舆论宣传引导）、双规范（规范双向转诊制度、规范分级诊疗考核）”的分级诊疗机制基础上，更加注重规范慢病（糖尿病、高血压）管理助推分级诊疗工作，实行差别化补助政策和医保支付制度。加强基层全科人才培养、引进和使用，大力推行全科医生签约服务，建立完善医疗集团内执业医师、护士等人才流动机制，充分调动医务人员参与慢性病分级诊疗的积极性，加快实现“引导考核制度化、双向转诊普及化、就医秩序规范化、资源利用最大化”目标。 
　　2016年1-10月份，全市市级医院住院病人数55586，较去年同期减少5.9%，基层医院住院病人55148例，较去年同期减少13.2%，基层占比为50.7%；总门急诊人次为2822190人次，其中基层医院为2026174人次，占比为71.9%，比2015年提升了10%。县域内就诊率达到88.3%。全市基层医院上转参合患者29371名，市级医院下转1373名。通过分级诊疗制度的完善，市级医院加床现象已经杜绝，全市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新格局基本形成，“小病不出村、常见病不出镇、大病到市级医院”目标逐步实现。 
　　二、下阶段工作打算 
　　（一）进一步推进医保支付方式改革 
　　医保是医改的关键环节，其杠杆作用是否有效发挥直接关系到改革的成效。我市医保机构近期已经整合，三保合一，下一步的工作重点是职能的调整和完善。我们将于2017年1月开始实施城乡居民医保的总额预付、按病种付费，进一步完善分级诊疗的差别化报销和集团内利益共享、责任共担机制，充分发挥医保的核心纽带和杠杆作用。 
　　（二）建立医疗服务价格动态调整机制 
　　建立医疗服务价格动态调整机制在国办发33号和26号文件中均明确要求，我市已经按照腾笼换鸟的思路，制订了腾空间、调结构、保衔接的调整医疗服务价格的实施方案。下一步，我们将加大实施和推进的工作力度，以进一步调整医与药的比价关系和医院收入结构，充分调动医护人员的积极性。 
　　（三）完善药品耗材采购供应保障机制 
　　江苏省已经开始了2017年的药品采购计划申报，已经启动竞价谈判、带量采购，实施“两票制”，我市将严格按照省级部署的要求，完善药品耗材采购供应保障机制，并加大财政补助，进一步挤压药品价格水分，进一步减轻群众看病就医负担。 
　　（四）尝试推进医疗管理集团紧密型管理 
　　现代医院管理制度的改革已有效推进并初见成效，两大医疗管理集团的运行正常，但由于医疗管理集团非法人主体，在实体化、实质性统一管理和运行上受到许多制约，难以更好、更有效地提高资源配置效率，在集团成员单位的运营管理中，无法实现利益共享，责任分担。下一步，逐步将医疗管理集团建成一级法人实体，并进一步加强实体化、紧密化程度，真正从机制上建立起上下联动、资源共享、激励有效、管理高效的运行机制和利益分配机制。各成员单位作为二级法人在集团统一管理下相对独立运行。